Imunologické příčiny neplodnosti

Imunita a poruchy plodnosti

Léčba poruch plodnosti prošla v posledních desetiletích převratným vývojem. Lékaři pronikli do tajů hormonálního řízení menstruačního cyklu a mohou zasáhnout i u žen, jimž by bez odborné pomoci vůbec nedozrávala vajíčka. Laparoskopické postupy zpřesnily diagnostiku a zjednodušily operativní nápravu různých vad v pohlavním ústrojí ženy. Vyspělá ultrazvuková technika nesmírně zlepšila nejen diagnostiku gynekologických onemocnění, ale také sledování růstu a vývoje zárodku v děloze v průběhu těhotenství. Metoda mimotělního oplození s následným přenosem zárodku do dělohy ženy (IVF -ET) umožnila rodičovství mužům s velmi špatnou kvalitou semene a ženám s neprůchodnými vejcovody, nebo těm, které nejsou schopny vytvořit vlastní kvalitní vajíčko (použije se darované vajíčko). Nové molekulárně genetické metody dokáží z jedné "odštípnuté" buňky určit, zda není mimotělně vzniklé embryo postižené určitými genetickými vadami (tzv. preimplantační genetická diagnostika).

A přece je mnoho partnerských dvojic, kterým žádná zmiňovaná technika nepomůže. Žena buď vůbec neotěhotní, a to ani po několika cyklech IVF-ET, nebo opakovaně potratí. Tady bývá často na vině špatně řízený imunitní systém v pohlavním ústrojí ženy.

Imunitní překážky oplození

Proč někdy imunita narušuje oplození a někdy ne? To se asi zeptá každý. Míst, kde může porucha imunity zaútočit, je mnoho. O některých dobře víme, některá tušíme a jiná jsou dosud skrytá. Začneme tím nejdéle známým, i když ne zrovna nejdůležitějším – autoprotilátkami, které vytváří muž proti vlastním spermiím. Příčinu někdy známe – třeba zánět varlat při kapavce, příušnicích, nebo stav po úrazu varlat – jindy ne. Protilátky navázané na hlavičkách spermií brání splynutí spermie s vajíčkem a oplození. Zrádné je, že při běžném vyšetření vypadají takto "napadené" spermie často zcela zdravé a protilátky na nich navázané odhalí jenom speciální test. Dříve se lékaři snažili imunitní reakci muže proti vlastním spermiím léčit. Dnes je snazší problém obejít technikou asistované reprodukce – mimotělním oplodněním provedeným umělým vpravením spermie do vajíčka (IVF-ICSI), někdy stačí nitroděložní inseminace (IUI) po speciální úpravě semene.

Protilátky proti spermiím může vytvářet i žena

Nejčastěji je najdeme v hlenu, uzavírajícím děložní hrdlo. Tam se naváží na pronikající spermie, a buď je znehybní, nebo obalí jejich hlavičky (akrosomy) a tím znemožní splynutí spermie s vajíčkem. Protože imunitní reakce proti spermiím ženě jinak většinou nevadí, je i zde snazší ji obejít. Můžeme použít nitroděložní inseminaci, kdy spermie do dělohy "cestují" speciální kanylou a vůbec nepřijdou do styku s hlenem děložního hrdla. Otázkou je, proč u ženy vznikne imunitní reakce proti spermiím (a to nejen protilátky, ale i mnohem závažnější tzv. buňkami zprostředkovaná imunita, o níž bude řeč dále). K ochraně cizorodých spermií v těle samice před útokem imunity vyvinula příroda speciální mechanismy. Ty ale fungují za předpokladu "ve správný čas na správném místě". Zde je třeba si uvědomit, že na rozdíl od člověka se samice všech živočichů běžně páří jen v době ovulace (říje). V té době je hlen, uzavírající děložní hrdlo, čirý a pro spermie prostupný. Naproti tomu mimo ovulaci je hustý a kalný – je v něm mnoho bílých krvinek – imunologických "strážců", bránících průniku infekce z pochvy do dělohy. Jenže tito "strážci" registrují jako vetřelce i spermie, které se v pochvě octnou v době mimo ovulaci. Situaci může ještě zhoršit například zánět, který současně probíhá v pochvě nebo na děložním čípku, třeba běžná kvasinková infekce. Tehdy je obranný imunitní systém v pohlavním ústrojí ženy zvlášť "podrážděný", může proti spermiím tvrdě zaútočit, a poněvadž má velmi dobrou paměť, útočí na ně i později.

Dalším místem, kde mohou protilátky vadit oplození, je blanka kryjící zralé vajíčko, zvaná zona pellucida. Vytváří-li si žena protilátky proti této blance – antizonální protilátky, je opět znesnadněno splynutí spermie s vajíčkem a následné oplození. Také zde je na místě použít metody IVF-ICSI. Příčinou vzniku antizonálních protilátek mohou být prodělané záněty vaječníků a jejich okolí, třeba i chronický nebo komplikovaný zánět slepého střeva (apendicitida).

Imunitní poruchy těhotenství

Zatímco imunologické problémy s oplozením vajíčka můžeme obvykle vyřešit některou z technik asistované reprodukce (IUI, IVF), při imunologicky podmíněné zábraně uhnízdění (nidace) zárodku v děloze žádná sebelepší asistovaná reprodukce nepomůže. Je-li mateřská imunita aktivována, napadne zárodek bez ohledu na to, zda se do dělohy dostal přirozenou nebo umělou cestou. Zde je jedinou možností imunitní reakci utlumit, alespoň než se zárodek spolehlivě "uhnízdí". Jestliže při imunologické zábraně oplození hrají důležitou roli protilátky (proti spermiím nebo proti zona pellucida), je rozhodující imunologickou zbraní proti zárodku tzv. buňkami zprostředkovaná imunita. Jde o soubor řady imunitních mechanismů – cytotoxické lymfocyty, embryotoxické a zánětlivé cytokiny, perforiny, adhezní molekuly a další – tyto odborné názvy laikovi mnoho neřeknou.

Hlavní potíž je v tom, že zbraně buněčné imunity mají ve srovnání s protilátkami mnohem větší "rozptyl" (říkáme, že jsou méně antigenně specifické). V praxi to znamená, že buněčná imunita vyvolaná spermiemi nebo infekcí může v ženském pohlavním ústrojí napadnout i jiné "vetřelce", např. právě zárodek, snažící se uhnízdit v děloze. Jindy je buněčná imunita aktivována přímo tou části zárodku (odborně se nazývá trofoblast), která zprostředkuje jeho nidaci – to vídáme často po mimoděložním těhotenství nebo u žen trpících opakovanými potraty. Taková nežádoucí imunita pak buď zabrání zárodku v usazení v děloze, nebo jej napadne později a způsobí potrat.

Ale i protilátky mohou mít svůj podíl na neúspěchu těhotenství. Dlouho je to známo o autoprotilátkách proti některým fosfolipidům, zejména kardiolipinům. Tyto protilátky jsou časté u žen trpících autoimunitním onemocněním (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, některé poruchy štítné žlázy, některé typy cukrovky aj.), mohou se však vyskytnout i samostatně. Napadají membrány buněk vystýlajících krevní cévy v mateřské části placenty a způsobují vznik drobných sraženin, které cévy ucpávají. Výsledkem je zhoršený průtok krve placentou se všemi následky, od časného potratu přes zpomalení růstu plodu až po předčasný porod a preeklampsii.

Míst, kde může chorobná imunita narušit plodnost, je ještě více. Zde jsme zmínili ty nejčastější a nejdůležitější.

Léčba imunologických poruch plodnosti

Léčebný postup by měl být cílený. Ideální je, může-li být pár postižený nevysvětlitelnou neplodností nebo opakovaným neúspěchem IVF vyšetřen na specializovaném pracovišti reprodukční imunologie. Potvrdí-li se imunologická příčina, je většinou možné léčebně zasáhnout. Již jsme si řekli, že imunologické překážky oplození vajíčka lze často obejít metodami asistované reprodukce. Imunologické překážky uhnízdění zárodku v děloze takto obejít nelze a je nutné imunitu "uklidnit". Principem je dočasně omezit jakékoliv dráždění pohlavního ústrojí ženy cizorodými látkami. Proto je třeba co nejpečlivěji vyléčit všechny záněty pochvy, čípku, dělohy, vejcovodů a vaječníků. Užitečné je pokusit se vyléčit případnou endometriózu – i ta dráždí imunitní systém. Dalším logickým krokem je dočasně zamezit styku ženina genitálu s antigeny mužského semene – doporučujeme důsledné používání kondomu. K urychlení procesu "zapomínání" imunitě pomůžeme malými dávkami imunosupresivních léků. Zásadou je, že imunitu je třeba vyléčit ještě před oplozením. Často je vhodné pokračovat v léčbě (kondomová ochrana, minimální dávky imunosupresivních léků) i během časného těhotenství, a to zejména u žen trpících opakovanými potraty.

Výše jsme zmínili antifosfolipidové protilátky jako překážku oplození a zdárného vývoje zárodku. Jejich negativní vliv je často nutné omezit podáváním tzv. antiagregačních léků (například malých dávek Anopyrinu) před oplozením a v průběhu těhotenství. Podobnými účinky – ucpáváním cév placenty a zhoršením výživy zárodku – se mohou projevit také některé vrozené poruchy krevní srážlivosti, podmíněné tzv. trombofilními mutacemi (Leidenská mutace, mutace genu pro MTHFR a další). Tyto poruchy nemají imunologickou příčinu, patří do péče hematologických pracovišť a zde je zmiňujeme pro podobnost příznaků.

Zásahy do funkce imunitní soustavy je třeba dělat uváženě, vyvarovat se hrubých, špatně cílených nebo zbytečných postupů. Léčba proto musí vždy probíhat pod dozorem lékaře! Příroda chce, aby se její "děti" rozmnožovaly – je to jedna ze základních vlastností živé hmoty. Někdy se však i příroda zmýlí a dostane se do slepé uličky. Léčba by jí měla pomoci najít správnou cestu, nikdy by ji neměla znásilňovat. Neplodnost má mnoho příčin. Je vždy třeba myslet na všechny, včetně imunologických.

MUDr. Jindřich Madar, CSc.
v roce 2010 pro Neplodnost.org