1

Téma: Protilátky proti HLA antigenům a opakované potraty

Dobrý den pane doktore,

mám delší dotaz týkající se opakovaných potratů. Je mi 36 let a s manželem máme dvě zdravé děti (8 a 5 let) a v posledních 2,5 letech jsem prodělala 8 potratů (všechny bez revize). Všechna těhotenství byla spontánně počatá. Potraty byly v 10tt (embryo odpovídalo 7+tt), 12tt (plod odpovídal tt), 10tt anembryola, 7tt, 11tt (plod odpovídal tt), 10tt (plod odpovídal tt), 7tt a 7tt. Žiji v zahraničí a po třetím potratu mi byla udělána vyšetření na antifosfolipidový syndrom, genetická vyšetření mne i manžela, biopsie dělohy, hormonální profil, atd. Jediný nález byl TPO protilátky v hodnotě 50. Štítná žláza byla v normě, tsh 2 a t4v asi 15. Byl mi nasazen pro jistotu levothyroxine. Bohužel následovaly 2 další potraty.

Poté jsem se obrátila na soukromou kliniku, která provádí IVF a tam mi bylo doporučeno vyšetření HLA systému mne i manžela. Jiné imunologické vyšetření bohužel ve Finsku, kde žiji neprovádí. Zjistilo se, že mám velké množství protilátek proti HLA-A, B i C a konkrétně 3 protilátky jsou proti manželovým HLA antigenům, A2 velmi vysoká hodnota, B27 střední a Cw8 nebyla možná určit hodnota. Jako léčba mi byl nasazen hydroxychloroquine 200 mg 6 týdnů před dalším otěhotněním, prednisolone 20mg po zjištění těhotenství, poté postupně 10 mg, Clexane 0,4, aspirin 100 mg, dydrogesteron 2x10 mg. Bohužel těhotenství dopadlo stejně (v 9+5tt konec srdeční odezvy, plod odpovídal tt). V posledních dvou těhotenstvích jsem ještě měla progesteronovou podporu v podobě injekcí a čípků, i když progesteron v 5tt byl v posledních dvou těhotenstvích 100 nmol/l bez jakýchkoliv léků.

V dubnu (po šestém potratu) jsem absolvovala vyšetření na reprodukční imunologii v Plzni, kde mi byla nabrána krev a byly sledovány parametry jako antifosfolipidový syndrom, protilátky proti zona pellucida, ovariím a spermiím. Nic nebylo prokázáno a všechny sledované parametry byly negativní.

Konzultovala jsem ještě možný postup léčby s panem profesorem Kaajou ve Finsku, který se podílel na výzkumu “HLA-C antibodies in women with recurrent miscarriage suggests that antibody mediated rejection is one of the mechanisms leading to recurrent miscarriage”, který doporučil léčbu imunoglobuliny, a to 60g každé 3 týdny, nejlépe začít 14 dní před otěhotněním a poté do 15.-20. týdne těhotenství. 60g mi zdá jako velmi vysoká dávka (vážím 74kg). Konzultovala jsem s paní profesorkou Ulčovou-Gallovou ještě výsledky z Finska a prý by také doporučovala léčbu imunoglobuliny, ale nechtěla navrhovat žádné dávky. Moje klinika nemá s imunoglobuliny velké zkušenosti, protože se imunoglobuliny pro účely reprodukční imunologie ve Finsku běžně nepoužívají. Jediná možnost pro mne by byla SCIG, která je proplácena ze zdravotního pojištění.

Jsem v situaci, kdy nevím, jak dál postupovat, zda za mými potraty opravdu stojí protilátky proti HLA antigenům manžela a názory na dávky imunoglobulinu se liší. Byla bych moc ráda za Váš odborný názor a popřípadě jak bych měla postupovat v další léčbě či vyšetřeních. Moc děkuji.

Naposledy upravil: Jollile (23.10.2021 11:09:06)

2

Re: Protilátky proti HLA antigenům a opakované potraty

Vážená paní,
k Vašemu dotazu mohu podat tyto informace:

1. Protilátky proti manželovým HLA (zejména proti HLA-C) mohou za určitých okolností narušit průběh těhotenství, ale spíš ve druhém trimestru.
2. Protilátky proti tyreoidin peroxidáze (anti-TPO) ve vyšším titru mohou signalizovat poruchu funkce štítné žlázy, ale ve vašem případě jsou hormony v normě, takže taková porucha není pravděpodobná.
3. Antifosfolipidové  protilátky mohou negativně ovlivnit průběh těhotenství  (zhoršují průtok krve placentou), účinek se však projevuje spíš ve druhé polovině gravidity a jako prevence se úspěšně používají malé dávky kyseliny acetylsalicylové (aspirin).
4. Nebezpečím pro časnou graviditu je buňkami zprostředkovaná imunita (CMI) proti antigenům plodového lůžka, zde je vhodnou prevencí podávání malých dávek kortikoidů alespoň 3 týdny před  otěhotněním a pak do cca 17. týdne gravidity. Stanovení specifické CMI ve vztahu k těhotenství provádějí některá pracoviště reprodukční imunologie (v Praze např. AREPIM). 
5. K prevenci časných potratů se zkouší podání velkých dávek imunoglobulinů, jejich účinek je však nekonstantní a jeho mechanismus dosud není vyjasněn. Byly popsány pozitivní účinky léčby IVIG (nitrožilní podání), o úspěšném použití podkožní aplikace (SCIG) nemám žádné zprávy.

Zdraví J. Madar