1

Téma: Nevydarené IVF / KET

Dobrý deň, pán primár,

mám 40 rokov, váha 58 kg (AMH 5,73; ostatné v texte), tri roky sa snažíme o druhé dieťa. Prvé dieťa prirodzene po 1 mesiaci snaženia sa v r.2008. Manžel spermiogram 2017 a 2018 – Teratozoospermia.

Podstúpili sme IUI 2x neúspešne začiatkom roka 2017. Koncom roka 2017 ešte mi môj gynekológ predpísal Clostilbegyt (nepichol Pregnyl – i keď vždy pri kontrole tvrdil, že nemávam ovuláciu). Následne sme sa rozhodli pre IVF – tiež neúspešné. Rozmýšľame ešte o jednom a poslednom pokuse (keďže som samoplatca). Chcela by som sa Vás opýtať na Váš názor ohľadne mojej neúspešnej stimulácie.
Vopred veľmi pekne ďakujem za odpoveď.

08.03.2017 – IUI – neúspešné
08.02.2017 – IUI – neúspešné

Menštruácia - 03.10.2017
11.10.2017 Operačný výkon – Hysteroscopio, Curettage cavi uteri fractionata
Situs: cervikálny kanál bpn, dutina primeranej veľkosti a tvaru, endometrium nízke primerané cyklu, bez makroskopickej lézie, ústia tub volne, na pravej strane hrane solidny stopkatý polyp asi 2 cm, odstránený nožnicami za vizuálnej kontroly. Dutina následne prekyretovaná. Malé mn. Nízkej sliznice.

Menštruácia – 11.10.2017

Menštruácia - 18.12.2018 – 1. deň cyklu, od 4. – 8. dňa cyklu Clostilbegyt 1x1, folikulometria 11. deň cyklu –folikul 17 mm ľavá strana, endometrium 11 mm.  (bez Pregnylu). Vyšetrenie 22. deň cyklu – folikul 17,5 mm.
Ovulácia neprebehla.

11.01.2018 - Vstupná konzultácia v ISCARE pred IVF
(39 rokov 11mes.)
RA:
OA: nie je sledovaná špecialistom
Operácie: 11.10.2017 HKS et curettage fractionata (ablácia endometriálneho polypu), histol. Negat.
AA:
LA: bez trvalej medikácie
GA: Menarché: 14, Menštr.cyklus: posledné 3 mesiace nepravid. 38/5
Posledná menštruácia: 18.12.2017
Pozn.: 1 x spont.pôrod pospontánnej koncepcii v r. 2008, v Heliose v Martine 2xIUI v cykle stimulovanom CC 1x1, IUI bez koncepcie, AHM – hodnotu pacientke neoznámili, ale údajne v poriadku
Pôrod: 1, AB: 0, UPT: 0
Váha: 60 kg
Spermiogram partnera: normozoospermia, v Heliose MT 2017, množstvo: 101 mil, pohybl.: 56%, morfológia: 1,5%
Výsledky predchádzajúcich vyšetrení:
LSK: nerobený
HSK: bez abnormalít
Hormonálny profil:
Gynekologické vyšetrenie:
UTZ TVS: uteru v AVF, endometrium proliferačné, 8 mm, Po: AFC 6, LO:DF do 17 mm, AFC 6-retiazkovito usporiadané, cavum Douglasi bez patologického nálezu
Záver:
Sterilita secundaria
St. p.IUI v Heliose v r. 2017 bez koncepcie
Hraničná theratozoospermia v r. 2017 v Heliose MT
St. p. HSK ablatio polypi endometrii et curettagem fractionata

Urobené kompletné krvné odbery – výsledky neviem, podľa ďalšej konzultácie – vraj všetko v poriadku, AMH hodnota bola 5,73.

Spermiogram 11.01.2018: Liquifikácia – normálne, Viskozita – normálna, Koncentrácia spermií (106 /ml) 44,5, Celkový pohyb (%) 63, Podiel spermií s normálnou morfológiou (%) 2.
Výsledok: Teratozoospermia

Menštruácia – 17.01.2018
Hormonálny profil (odporučený urobiť na 2. – 5. deň cyklu)
FSH, LH a E2 robený druhý deň cyklu s výsledkom:
S – Luteizačný hormón: 4,46 IU/I
S – FSH: 4,52 IU/I
S – Estradiol: 171,6 pmol/l 

Menštruácia – 28.01.2018

Krátky stimulačný protokol:

11.02.2018 – 24.02.2018  Norethisteron 1-0-1
Menštruácia – 28.02.2018
25.02.2018 – 01.03.2018  Estrimax 1-0-1
02.03.2018 (deň označený ako 1 deň stimulácie) Menopur 150 IU
07.03.2018 (6. deň stimulácie, UTZ, odber krvi, Endometrium 9 mm) Menopur 187,5 IU
09.03.2018 (8. deň stimulácie UTZ) Menopur 225 IU
12.03.2018 (11. deň stimulácie UTZ, Endometrium 14 mm) Menopur 225 IU, Cetrotide 1amp. á 0,25mg
14.03.2018 (13. Deň stimulácie, UTZ, Endometrium 14 mm, folikuly 2x16mm, 2x15mm,2x14mm, 2x13mm, 1x12mm) Menopur 225 IU, Cetrotide 1amp. á 0,25mg
16.03.2018 (15. deň stimulácie, UTZ, Endometrium 13 mm, folikuly 1x22, 3x20mm, 2x19mm,2x18mm a menšie) Menopur 225 IU, Cetrotide 1amp. á 0,25mg – na obed
17.03.2018 (16. deň stimulácie) Cetrotide – ráno, Diphereline o 21:00 hod.
18.03.2018 (17. deň stim.) bez liekov
19.03.2018 (18. deň stim.) ODBER oocytov (15 ks),medikácia po odbere: Solumedrol 125 mg iv, FR 500 ml iv,  CABEST 2x1tbl.
20.03.2018  CABEST 2x1tbl.

Oocyty: 14 zrelých – metóda ISCI + MACS (spermie mrazené – z dôvodu odcestovania manžela), oplodnených 11 ks, predĺžená kultivácia 5 deň 1ks dobré embryo a 1ks slabé (podľa správy 1xXB/2-3, 1xCB/2-3). Obidva zamrazené na 6.deň kultivácie.
Transfer sa v tomto cykle nekonal z dôvodu možného OHSS.

KET
Menštruácia – 25.03.2018 – Estrimax 1-1-1 – po celý čas aj po transfere
05.04.2018 (12. deň cyklu) – UTZ – Endometrium 11 mm
Od 08.04.2018 (15. deň cyklu) – Estrimax 1-1-1 + pridali Progesteron 2-0-2
13.04.2018 (20. deň cyklu) KET (rozhodli sa transferať sa obidve embryá – z dôvodu, že to jedno bolo veľmi slabé. Pôvodne sme boli dohodnutí na transfere len 1 embrya.)
17. deň krvný test – negatívny 30.04.2018.
Menštruácia 02.05.2018.
Ďalšia menštruácia 13.06.2018 (po 42 dňoch).

Okrem vyššie uvedených odberov, sme iné vyšetrenia nepodstúpili. Poradili by ste nám niečo iné?

Ďakujem.
Liv.

2

Re: Nevydarené IVF / KET

Ešte by som chcela doplniť - v deň KET endometrium 8mm.
Takmer celý mesiac február 2018 som bola chorá, zvýšená teplota, nasadené antibiotiká (prvé nezabrali), po odbere (nos, hrdlo) zistený Staphylicoccus aureus v nose - nasadené iné atb (20.02.2018). - mohlo aj toto mať vplyv na kvalitu vajíčok?
Liv.

3

Re: Nevydarené IVF / KET

Dobrý večer,
myslím si, že ve vašem věku je lepší stimulace krátkým protokolem s Menopurem a Dipherelinem.  Použitý Cetrotide způsobuje hluboký pokles LH a negativně ovlivní kvalitu vajíček. Během stimulace je třeba opakovaně sledovat hladiny FSH, LH E2 a folikulometrii. Já doporučuji odběry 5., 8. a 11. den cyklu.
Dalším faktorem je kultivace embryí a použitá média. Za chybu považuji transfer dvou embryí. Pokud je jedno výrazně horší, má se zamrazit nebo nepoužít. Při jeho zániku mohou vznikat toxiny, které mohou poškodit lepší embryo.
Doporučuji kontrolní spermiogram včetně testu integrity DNA spermií.
Nevím kde bydlíte, ale SPG doporučuji v Brně nebo Martině.
Myslím si, že máte velkou šanci, že stojí za to uvažovat o dalším IVF. Ale vzhledem k věku, čím dřív, tím líp.
Pokud máte zájem, objednejte se do mé ambulance na konzultaci.  Tel.: 00420 549523258.

děkuji za důvěru
prim MUDr. Pavel Texl

4

Re: Nevydarené IVF / KET

Dobrý deň, pán primár,
na Vaše odporúčanie sme navštívili začiatkom júla Helios Martin (Brno je pre nás ďaleko).

Vyšetrenie z konzultácie:
21.DC: uterus v AVF, norm. veľkosti a  štruktúry, endometrium 6mm, PCO bilat. bez jednoznačného DF a CL

Boli nám urobené HP vrátane AMH + chlamýdie + infekč.serológie - všetko v poriadku

Moje výsledky hormonálneho profilu 07/2018 - 21.DC:
AMH 8,44 ng/ml
Luteinizačný h. 11,45 IU/I
FSH 7,54 IU/I
Prolaktín 5,94 ng/ml
Estradiol 255,8 pmol/l
Progesterón 1,43 nmol/l
Testosterón 1,57 nmol/l

Manželov Spermiogram z 07/2018:
Objem: 3,20 ml
PH: 8,0
Skvapalenie: do 60 minút
Zápach: infekčný
Viskozita: stredne zvýšená
Úlomky: ľahko
Okrúhle bunky: pár
Charakteristika: žltý, priesvitný, hlien prítomný
Epitélie: pár
Erytrocyty, baktérie: žiadne
Zhlukovanie: 0%, Miesto zhluku: nikde

Počet spermií - súčet hodnotených sperm.: 2x200
Koncentrácia (x10 na6/ml): 29,30
Celkový počet sp. (x10 na6/ml: 93,76

Pohyblivosť - súčet hodnotených sperm.: 2x200
A - rýchlo progresívne: 20%, B - pomaly progresívne: 31%, C - neprogresívne: 22%, D - imobilné: 27%
Spolu progresívne: 51%
Spolu motilné: 73%
Index motility: 144

Morfológia spermií - súčet hodnotených sperm.: 2x200
Normálne spermie: 0,0%
Defekt hlavičky: 100%
Defekt strednej časti: 36%
Defekt bičíka: 32%
Reziduálna cytoplazma: 6%
Teratozoospermický index TZI: 1,740

Fragmentácia DNA:
Metóda: HALO
Spermie s intaktnou DNA: 70%
Spermie s fragmentovanou DNA: 30%

Pre ďalšie IVF nám bol doporučený dlhý protokol s Menopurom 150.
Zatiaľ na reguláciu cyklu Duphasto 2x1 tbl. 16.-25.DC

Chcem sa opýtať, aký máte vy názor na dlhý protokol v našom prípade.

Ďakujem vopred za Vašu odpoveď.

Liv.

5

Re: Nevydarené IVF / KET

S návrhem stimulačního protokolu souhlasím, vzhledem k vysoké hodnotě AMH a LH.
V případě zvýšené fragmentace doporučuji přípravu spermií technikou MACS
děkuji za důvěru

prim MUDr. Pavel Texl

6

Re: Nevydarené IVF / KET

Dobrý deň, pán primár,

veľmi pekne ďakujem za všetky Vaše odpovede.

Ešte ma však zaujíma jedna vec.
Pri hľadaní informácií o PCO a IVF som narazila na informáciu, kde ženám v mojom veku (40r.) a ženám s PCO sa neodporúča dlhý protokol - z akého dôvodu? Mne bol dlhý protokol odporučený.

Ďakujem vopred za Vašu odpoveď.

L.

7

Re: Nevydarené IVF / KET

Dobrý den,
obecně vzato bych ve vašem věku u většiny pacientek volil krátký protokol  s Menopurem a Dipherelinem. Ale protože ke každé stimulaci přistupujeme individuálně a posuzujeme všechny možnosti, je možné zvolit ve vašem konkrétním případě i dlouhý protokol.  V tomto případě jsou oba způsoby stimulace možné. (Vaše hodnota AMH  8,44.  U pacientek ve  vašem věku bývá hodnota AMH pod 1,0)
Důležité je během stimulace sledovat hladiny FSH a LH a těmito hodnotami se řídit.

prim MUDr. Pavel Texl