1

Téma: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry vecer pan doktor,
obraciam sa na Vas s prosbou ohladne vysvetlenia vysledkov z RI a Vasho nazoru na dalsie tehotenstvo resp. absolvovanie liecby. Minuly rok som mala 2 krat MA, v oboch pripadoch do 7 tyzdna prirodzeneho tehotenstva, cinnost srdca nezistenna ani v jednom pripade. V druhom pripade MA bola zistena chyba v 15. chromozone, v prvom pripade genetika spravena nebola. Nasledne som absolvovala vysetrenie na imunologii (vysledky OK), hematologii (zisteny Leiden V, v pripade tehotenstva bude nasadeny fraxiparin), klinicka genetika (vysledky OK), stitna zlaza (vysledky OK), syndrom lepivych dosticiek (vysledky OK) a reprodukcna imunologia, kde mi zistili specificku celularnu odpoved voci partnerovym spermiam stredne tazkeho stupna a hranicne zvysene protilatky voci fosfatidyletanolaminu - skrining APLA,ACLA protilatky proti nosicom fosfolipidov (Stp. MAB hedb. 8. hebd. 8 trizomia 15). Na zaklade odporucania si mam doplnit mikrobiologicke vysetrenie posvy z dovodu mozneho spolupodielu na imunitnej aktivite, momentlane uz cakam na vysledky na zaklade ktorych mi bude nasadena imunomodulacna liecba.

Avsak bola som aj na konzultacii na jednej klinike v CAR, kde som sa hlavne zaujimala o vysvetlenie, ze ake je mozne ze priprodzene otehotniem a bolo mi zistine ze vytvaram protilatky voci spermiam. Na to mi pani doktorka odpovedala, ze imunologia ako veda je uz dnes na tak vysokej urovni, ze ak by vzali zvorky od zien, ktore spontanne otehotneli a dieta donosili, tak aj medzi nimi by sa s urcitostou nasli % s tou diagnozou. Pani doktorka v CAR mi vravela, ze ona by necakala na nasadenie liecby, ale zacala skusat prirodzene otehotniet. Velmi by ma zaujimal Vas nazor a rada ako dalej postupovat, absolvovat liecbu na imunologii alebo za zacat snazit o dietatko bez liecby na zaklade mojich vysledkov. Resp je mozne pocas liecby otehotniet alebo ju nutne liecbu dokoncit a az tak sa snazit o dietatko?

Dakujem Vam velmi pekne

2

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry den pan doktor,
som zo Slovenska mam 43 rokov, liečba IVF 7,5r. Celkovo 11 stimulácii, 24 vkladov emb., z toho 5x teh. do 12tt MA. Ostatné ET a Kety neg.
Mam mierne zvysene cytokiny. Po liečbe Medrolom 8mg/d klesli na hodnoty-
CD3+ IFN-g    44,0
CD3+ IL-4        17,2
CD3+ TNF-a    44,9
CD3+ IL-2       14,2
CD4+ IFN-g    28,5
CD4+ IL-4        10,4
CD4+ TNF-a    41,3
CD4+ IL-2       21,1
Všetky ostatné výsledky repr. imunológie mám v norme až na mierny deficit vitamínu D3, kt.dopĺňam.
Prosím Vás môžu byť tieto zvýšené hodnoty príčinou neúspechov negatívnych  ET-KET, prípadne môžu byť príčinou MA do 12tt kt. som mala? Pred vkladmi ET, KET mi dr. v CAR doporučil užívať Medrol 4mg/d, týždeň pred KET zvyšujem dávku na 8mg/d.
S inralipidmi 5x som nemala poz.test ani raz.
Je riziko neg. výsledku ďalšieho KETu s týmito hodnotami? Sú pri IVF dôležité? Mám hľadať príčinu neúspechov inde.
Ďakujem moc za odpoveď.

Naposledy upravil: Andrea02 (02.03.2018 23:17:48)

3

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Vážená paní,

předpokládám, že  genetické vyšetření obou partnerů je v normě a gynekologický nález u Vás rovněž. Výsledky lymfocytárního profilu (CD znaky) se vztahují na celkovou imunitu (ta je zřejmě v pořádku), ne na reprodukční imunitu. Klíčová je funkce specifické buněčné imunity (BI) v místě uhnízdění zárodku v děloze. Pokud je tato imunita zvýšená, může způsobovat potíže s implantací zárodku (selhání ET, časný potrat). Vůbec v tomto případě nezáleží na tom, jde-li o oplození přirozené nebo umělé. Vyšetření specifické BI na Slovensku dělá, pokud vím, klinika dr. Dzurilly, Nitra, v ČR pak AREPIM s.r.o., Praha (www.arepim.cz). Normalizace BI po léčbě výrazně zvýší šanci na úspěch gravidity.

Zdraví J. Madar

4

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Vážená paní,

zvýšená buněčná imunita (nezáleží na tom, jakým reprodukčním antigenem byla testovaná) a Leidenská mutace jsou důvody, proč bych preferoval otěhotnění až po léčbě a průběžné podávání Fraxiparinu během těhotenství. Tím by se zvýšila pravděpodobnost, že gravidita dopadne dobře. Kliniky CAR občas upřednostňují opakované gravidity s předpokladem, že to jednou vyjde. Můj názor je, že pokud při opakovaných potratech najdeme možnou imunologickou příčinu, bylo by lépe se ji pokusit předem vyléčit.

Zdraví J. Madar.

5

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry vecer pan doktor,

dakujem Vam velmi pekne za odpoved.

Od februara som liecena na klinike dr. Dzurilly v Nitre na reprodukcnej imunologii. Beriem medrol, momentalne uz len minimalne davky 8mg denne. Hodnoty po prvom odbere (januar) boli nasledovne:
MI spermie partnera 32.8
MI cudzie spermie 35.9
MI trofoblastu 94,4

Po kontrolnych odberoch (april) mam hodnoty nasledovne:
MI spermie partnera 32.9
MI cudzie spermie 37,6
MI trofoblastu 76,4

Medrol mi momentalne upravil len zvysenu hodnotu APLA anti - fosfatidyl etan z povodnych16.19 na 8.97. Laboratorne vysetrenia nepreukazali zlepsenie specifickej celularnej odpovede voci partnerovym antigenom / spermiam a navrh je aj nadalej pokracovat v liecne. Buduci tyzden 12.06. idem na druhe kontrolne odbery. Rada by som sa Vas opytala, existuje aj ina alternativna liecba v pripade, ze ani tento krat sa vysledky nezlepsia? Co by ste vy prosim Vas odporucili?


Dakujem Vam velmi pekne

6

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Vážená paní,
vyšetření protilátek proti spermiím, pokud bylo provedeno z krve, není příliš spolehlivé a jeho pozitivita nemusí znamenat nemožnost otěhotnění. Jiná věc je pozitivní specifická buněčná imunita (BI) - ta může podle intenzity bránit usazení zárodku v děložní sliznici nebo způsobit časný potrat. Určitě bych doporučoval absolvovat léčbu BI, spočívající v likvidaci případných gynekologických infekcí, dočasném používání kondomové ochrany při styku (alespoň v období mimo ovulaci) a podávání malých dávek imunomodulačních léků (např. Medrol 4 mg/den). Léčba by měla být zahájena alespoň 5 týdnů před oplozením (nezáleží na tom, zda přirozeném nebo umělém) a trvat do cca 15. týdne těhotenství. Ve vašem případě je třeba podávat i antikoagulační léčbu (např,. Fraxiparin - viz Leidenskou mutaci).
Zdraví J. Madar

7

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry den, pan doktor,

dakujem Vam velmi pekne za odpoved.

Po 3. kontrolnom odbere 19.06.2018 mi boli dorucene vysledky, ktore mi vysli este horsie ako som mala za predchadzajuce odbery v 02/2018 a v 04/2018. Vysledky nepreukazali zlepsenie specifickej celularnej odpovede voci partnerovym antigenom / spermiam na liecbe medrolom.

Po kontrolnych odberoch (jun) mam hodnoty nasledovne:
MI spermie partnera 27,6
MI cudzie spermie 57,1
MI trofoblastu 103,2

Po kontrolnych odberoch (april) mam hodnoty nasledovne:
MI spermie partnera 32.9
MI cudzie spermie 37,6
MI trofoblastu 76,4

Po kontrolnych odberoch (februar) mam hodnoty nasledovne:
MI spermie partnera 32.8
MI cudzie spermie 35.9
MI trofoblastu 94,4

Pani doktorka navrhuje ukoncenie liecby medrolom, kedze liecba nemala dostatocny efekt a druhou volbou liecby su instramuskukarne imunoglobuliny (IMIG) napr Igamplia 800 mg / 5ml 1z tyzdenne. Nadalej mame nariadene dodrziavanie chranenneho pohlavneho styku a kontrolu po dalsich 8 tyzdnoch od nasadenia liecby.

Rada by som pocula aj Vas nazor na navrhovanu liecbu resp je mozne, ze cele riesenie mojho problemu by sa obislo cez IVF?

Co by ste vy prosim Vas odporucili?

Dakujem Vam velmi pekne

8

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobrý den přeji, podle výsledků, které přikládáte, se během léčby aktivita specifické buněčné imunity snižuje, což je dobře. Význam reakce vyvolané antigeny ze spermií Vašeho partnera takhle těžko mohu posoudit. Může být, například, že na partnerových spermiích jsou navázány autoprotilátky, v ejakulátu může být zvýšené množství bílých krvinek, atd. Jen komplexní posouzení všech nálezů umožní kvalifikovaně rozhodnout o dalším postupu. Takhle "na dálku" bych snad navrhl znovu zahájit léčbu a po cca 6 týdnech zkusit oplození, mimo ovulační termín dodržovat kondomovou ochranu. Pro úspěšnost usazení zárodku v děloze je lhostejné, jde-li o oplození přirozené, IUI, nebo IVF.
Zdraví J. Madar

9

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry den pan doktor,

posielam Vam informacie z lekarskej spravy z posledných kontrolných odberov v 06/2018, ktorej sucastou su aj vysledky z odberu spermii zo dna 12/06/2018. Diagnoza u manzela: Bez preukazania pritomnosti antispermiovych protilátok (ASA) naviazaných na spermie. Kvalita ejakulatu - hranicne znizena vitalita spermii. Bez problémom s pocatim, potracavost u pacienkty.

Minuly tyzden som zacala liecbu imunoglobulinom, injekcie Igamplia, kedze pani doktorka Dzurillova ukoncila liecbu Medrolom, kedze liecba nemala dostatocny efekt. Nadalej dodrziavame kondomovu ochranu a po 8 tyzdnoch uzivania imunoglobulinu sme objednani na kontrolne odbery. V pripade, ze ani tato liecba nebude uspesna, existuje nieco ine resp co by ste dalej odporucili vy?

Dakujem pekne

10

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Vážená paní,
léčba selhání IVF/ET podáváním imunoglobulinů se zejména v USA zkouší již mnoho let a zhodnocení jejích výsledků formou metaanalytického rozboru provedla řada autorů (asi první byli De Placido G.  et al.,  Ann NY Acad Sci. 1994;734:232–234, nověji pak D. Clark et al., J Assist Reprod Genet. 2006; 23:1-13). V některých případech selhání IVF/ET léčba velkými dávkami IgG (tzv. IVIG therapy) skutečně pomohla, od plošného použití však i v USA postupně upouštějí hlavně z důvodu finanční náročnosti (opakované velké dávky IVIG) a nekonstantního výsledku léčby. Za zkoušku to však jistě stojí. Informujte mne prosím o výsledku léčby.
Zdraví J. Madar

11

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Dobry den, pan doktor,

po uzivani imunoglobulinov Igamplia, mam za sebou uz 11 injekcii (1x za 7 dni) doslo k zlepseniu specifickej celularnej odpovede voci partnerovym spermiam. Pani doktorka navrhuje pokracovat v podavani instramaskularnych imunoglobulinov (1x za 10 dni) a v pripade potvrdenie tehotenstva krvym testom prechod na podavanie intravenoznych imunuglobulinov IVIG 10 g. Nadej uz nie je nutne dodrziavanie chranehoho pohlavneho styku.

Odber bol uskutocneny dna 12.09.2018:
MI spermie partnera 42
MI cudzie spermie 48,8
MI trofoblastu 87,1

Prosim Vas o Vas nazor, ci je vhodne sa zacat snazit aj napriek tomu, ze hodnota MI spermie partnera nie su este stale v norme (65-120).

Dakujem pekne

12

Re: Reprodukcna imunologia - vysledky

Vážená paní,

jak jsem Vám již v minulých odpovědích sdělil, léčba velkými dávkami imunoglobulinů  je ve světě (zejm. v USA) používána a v některých případech byla prokazatelně užitečná. Pokud Váš ošetřující lékař, který zná Vaše problémy nejlépe, tuto léčbu navrhuje, není důvod ji nezkusit. Nicméně by bylo vhodné dodržovat v době mimo ovulaci kondomovou ochranu - v přírodě je běžné omezit koitální aktivitu jen na období ovulace (estrus, česky říje, slovenský termín neznám).

Zdraví J. Madar